“爪形手Claw Hand”及矫形器应用

作者:管理员 本网 2015-09-25
爪形手(Claw Hand,又称为Ulanr ClawSpinster’sClaw,是掌指关节过伸,近端及远端指间关节屈曲的表现;爪形手不仅是手部肌肉减弱的象征,也预示着手部平衡被打破、关节不稳、运动不协调等,严重影响手功能[1]。尺神经损伤,正中神经损伤、脊髓损伤、臂丛损伤、骨间膜室综合症等都可能会造成爪形手[2]。那么爪形手具体是什么样的呢?爪形手的形成机制是什么今天,我将与大家一起探循尺神经麻痹后“爪形手”的形成原因。


(图片来自Wikipedia


下面将会从神经走形、特征、原因、运动功能障碍几个方面分享。


1、神经走形:

尺神经从C8-T1发出,出腋窝后,先在肱二头肌内侧沟内下行到臂中份,然后穿过肌间隔到臂后区内侧继续下行入尺神经沟,继续向前穿过尺侧腕屈肌的两个头,行至前臂内侧份,一般在肱骨内上髁下10厘米内发出分支支配尺侧腕屈肌,继续下行发出分支支配第3、4指深屈肌。在手腕上5厘米发出手背支,主干继续向下穿过豌豆骨与钩状骨之间的骨道,在豌豆骨桡侧分为浅支和深支。浅支与手背支支配相应区域感觉,深支支配拇收肌、拇短屈肌深侧头、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第34蚓状肌、小鱼际肌、掌短肌[3][4](图1)。

( 1 :尺神经走形及支配肌肉 [5] )


2、爪形手的表现?

正常情况下,手部各组肌肉平衡,手部维持在稳定、动态的平衡上;尺神经麻痹后,固有肌(骨间掌侧肌、骨间背侧肌、蚓状肌)变弱,手外肌(指伸肌、指深屈肌、指浅屈肌)依然强健,平衡被打破,形成爪形手[2]


下面,我们就具体来看看低位尺神经麻痹(Low Ulnar Nerve Injury)后爪形手的具体表现及形成原因。

外观上

a4-5指掌指关节过伸:

尺神经支配所有骨间肌(作用含屈掌指关节、伸指间关节,文献指出骨间肌在屈掌指关节的活动中参与73%[6]34蚓状肌(手部固有肌详见探循康复“揭开固有肌的神秘面纱”)故尺神经麻痹后45掌指关节屈曲能力减弱,而强健的指伸肌依然控制伸掌指关节,造成45指掌指关节过伸(图2);12蚓状肌由正中神经支配,可对抗掌指关节过伸[4],故一般情况下12掌指关节不出现过伸的情况[7] [8]有约10-15%的人正存在正中-尺神经间变异交通支( Martin Gruber Communication),正中神经可支配第3蚓状肌,故有时环指也不出现爪形[9]


( 2 : 爪形手 [8] )

b近端及远端指间关节屈曲

掌指关节过伸后,由于肌腱固定效应(Tenodesis Effect),外在伸肌腱放松(指伸肌过伸掌指关节时耗尽其所有能量,故不能再伸近端及远端指间关节)[8]外在屈肌腱被拉紧,指间关节会被牵拉至屈曲状态,达到新的平衡(图2[9]

c手掌扁平

由于小指对掌肌的萎缩和45指掌指关节屈曲减小甚至过伸,顾客手掌扁平,手掌横弓和纵弓减小,也称Masse Sign[2] [8]3

 

(图3 :正常情况下,掌横弓2个,分别由远排腕骨及掌骨头构成;纵弓,从腕掌关节到手指,抓握时出现)

d小指外展:

第三骨间掌侧肌(尺神经支配)控制小指内收,小指展肌、小指短屈肌(尺神经支配)控制外展,并且小指伸肌、指总伸肌小指分支(桡神经支配)止于小指尺侧,也有外展小指的作用。尺神经麻痹后,仅小指伸肌、指总伸肌小指分支能作用,原本的平衡被打破,故小指处于外展位达到新的平衡,这种表现叫做华滕伯格氏征(Wartenbergs Sign4[4]并且Goldman2009)提出,尺神经麻痹后,当顾客处于前臂旋前、腕关节中立位时,嘱其伸直手指,随后外展、内收手指,若仅观察到小指有外展而无内收,说明发挥外展作用的为小指伸肌及指总伸肌而非固有肌[10]当顾客需要将手穿过袖管或将手伸入一些固定大小的区域进行操作性活动时,外展的小指将会给他们带来麻烦。由于骨间掌侧肌恢复较小指外展肌慢,故随着神经恢复,小指外展更加严重[7]。


( 4: Wartenbergs Sign [4]

e手部肌肉减少:

骨间肌萎缩(图5、小鱼际萎缩[4]

(5 :骨间肌萎缩 )


运动上

a抓物体时运动程序改变:

正常情况下,掌指关节屈曲启动指间关节屈曲,所有指间关节几乎在同时达到全范围屈曲[1]尺神经麻痹后,抓握时首先屈曲4、5指近端及远端指间关节(呈现钩状抓握),然后屈曲掌指关节,那么除非抓握的物品很小,否则屈曲的指头将会影响抓握[7](图6)


(图6:左图为正常抓握,右图为低位尺神经合并正中神经瘫痪后抓握)


分析

骨间肌屈曲掌指关节占73%,骨间肌瘫痪时蚓状肌可首先屈曲掌指关节,而指深、浅屈肌仅在近端、远端指间关节完全屈曲状态下才发挥屈掌指关节的作用。尺神经麻痹后,无固有肌(蚓状肌和骨间肌)屈曲掌指关节,故4、5指深、浅屈肌最开始屈曲近端及远端指间关节,随后屈曲掌指关节。


b手部力量减弱:

握力减弱:有文献指出尺神经麻痹后手部会失去50% 的握力[9]由于掌指关节屈曲变弱,掌弓扁平,抓握时45指失去弧度,抓握能力变差[2]顾客感觉不能抓紧物品;对一些需要使用锤子等工具工作或吃手抓饭的顾客来说,影响显得更加明显[6]。


捏力减弱:研究指出尺神经麻痹后会失去50-80 %的侧捏力量[9]。由于拇收肌、第一骨间背侧肌和拇短屈肌深侧头瘫痪,侧捏力减弱[4]。尺神经麻痹后拇内收变差,顾客用钥匙开门或捏住一张纸时会觉得费力[2]当嘱顾客双手侧捏纸条并拉动时,若健侧指间关节无屈曲或仅轻微屈曲,而患侧指间关节屈曲明显,称为弗罗曼夹纸征Froment’s Sign(由于拇长屈肌代偿屈指间关节)[4][6](图7)

(图7:右手为患侧,侧捏时指间关节屈曲)

c2-4手指无内收外展活动(除小指外展外):

因骨间掌侧肌、骨间背侧肌瘫痪[7]

d不能主动伸直4、5手指指间关节:

顾客主动伸直手指时呈现掌指关节过伸,近节和远节指间关节屈曲;当治疗师阻止其掌指关节过伸时,嘱其主动伸指,若手指伸直有增加,则为简单的爪形手;若手指伸直无增加,则为复杂的爪形手(存在粘连或关节变形),该测试称Bouvier Test[13](图8)


( 图8 : 左图:Bouvier Test1851)


为什么掌指关节过伸时不能主动伸直指间关节呢?

分析: 当掌指关节过伸时,伸肌腱的滑动和力量直接通过矢状带(Sagittal Band)到达掌板(Volar Plate),很少或几乎没有力量会直接传到远端,此时指间关节将会屈曲(图9),除非有其他肌肉-肌腱单元(Muscle-Tendon Units)作用(固有肌)。故固有肌瘫痪时,若掌指关节过伸,将无法主动伸直手指间关节。手术或支具干预的目标均为防止掌指关节过伸[2](图10)。



英文原文:If hyperextension is not prevented , the excursion and force of theextensor tendons is directed principally through its sagittal bands to thevolar plate and little or none of its excursion or force will be transmittedmore distally . The interphalangeal joints will then fall into flexion unlessthey are extended by other muscle-tendon units .

(图9a:手指伸直时) (图9b:手指屈曲时 ) (图9c:手指过伸时)


(图10:支具干预)


高位尺神经麻痹时,“爪形手”会更严重吗?

高位尺神经麻痹的顾客,第45指指深屈肌瘫痪,屈肌腱产生屈曲的张力减小(肌腱固定效应),故远端指间关节屈曲程度较低位麻痹顾客的更少[4],手部“爪形”较轻。所以高位尺神经麻痹顾客随着神经恢复,第45指指深屈肌功能改善,“爪形”程度反而加重,这种现象叫Ulnar Paradox。同时高位尺神经麻痹顾客会出现握拳不紧,小指和环指远端关节不能屈曲(第4、5指指深屈肌瘫痪),称Pollock Sign(图11)[11]。


(图11:右手为高位尺神经损伤时握拳状)


参考文献

[1]Consultant Orthopedics Deptt.of Orthopedics .Critical Evaluation of Paralytic Claw Hand Corrected withZancolli’s Lasso Procedure for Improvement of Deformity , Power Grip, PinchStrength and Motion& Function of hand

[2] http://www.orthobullets.com/hand/6010/intrinsic-minus-hand-claw-hand

[3] 顾晓松. 人体解剖学(第三版)[M]. 科学出版社,2010:373-375

[4] Paul C. Dell, MD. Ulnar Intrinsic Anatomy and Dysfunction[J]. Journalof Hand Therapy,2005,April-June:198-207

[5] W.B.Saunders. Aids to theExamination of the Peripheral Nervous System[M]. fourth edition. harcourtpublisher, 2000:30.

[6] JW Brandsma , HJ Stam. Muscle Strength Measurementsof the Hand

[7] Paul W. Brand, Vellore . Paralytic Claw HandWith Special Reference to Paralysis in Leprosy and Treatment by the SublimisTransfer of stiles and Bunnell [J]. The Journal of Bone and JointSurgery,1958,40(4):618-632

[8] http://www.wheelessonline.com/ortho/intrinsic_weakness_and_claw_hand

[9]http://www.wheelessonline.com/ortho/low_ulnar_nerve_injury

[10] http://www.physio-pedia.com/Wartenberg's_Sign

[11]http://clinicalgate.com/19-tendon-transfers-for-ulnar-nerve-palsy-2/

[12]Cynthia Cooper.Fundamentals of Hand Therapy : Clinical Reasoning and Treatment Guidelines for Common Diagnoses of the Upper Extremity[M].2007:232-237

[13]Raoul Tubiana , Alain Gilbert.Tendon,Nerve and Other Disorders[M],2005:69-71




作者:舒甜(OT)

审稿:李传平(OT)